Vreau sa devin consultant

NOTA: Toti partenerii vor fi inscrisi initial ca si persoane fizice. Inscrierea ca si persoana juridica se poate face doar
dupa 1 luna de la inscrierea ca si partener simplu si doar dupa ce ne-ati trimis (la sediul Life Care) copii dupa actele fiscale ale firmei.

Nume: *
Prenume: *
CNP: *		(Va rugam completati cu atentie. Un cod CNP invalid duce la imposibilitatea procesarii cererii)
Serie si numar buletin: *		(FARA PUNCTE, SPATII SAU LINIUTE DE DESPARTIRE A CIFRELOR!!! Seria se completeaza separat de cifre)
Adresa: *		(completa, inclusiv apartament, acolo unde este cazul)
Judet: *
Localitatea: *		(OBLIGATORIU doar pe teritoriul Romaniei)

Cod postal: *		(FARA PUNCTE, SPATII SAU LINIUTE DE DESPARTIRE A CIFRELOR!!! Nu iti cunosti codul postal ? Verifica-l acum pe www.posta-romana.ro)
Telefon fix: *		(FARA PUNCTE, SPATII SAU LINIUTE DE DESPARTIRE A CIFRELOR!!! Obligatoriu DOAR unul dintre telefoanele fix sau mobil)
Telefon mobil: *
Fax :
E-mail:	Nu aveti o adresa de e-mail? Va puteti crea una la: Google Mail (www.gmail.com) Yahoo (mail.yahoo.com) Email.ro HotMail (www.hotmail.com)
Am citit si sunt de acord cu Termenii si Conditiile Life Care

* - campurile marcate sunt obligatorii